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Text File  |  1991-04-22  |  2KB  |  89 lines
  1. /* Here's a revocation of living will.*/
  2.  
  3.  
  4.         REVOCATION OF LIVING WILL
  5.  
  6.  
  7.  
  8.  STATE OF @007)
  9.  
  10.  COUNTY OF @008)
  11.  
  12.  
  13.  
  14.     WHEREAS, on @002, @003, I, @001, executed a "living will"
  15. (or a similar document styled as a "declaration" or "directive 
  16. to physicians") which provided that upon a terminal diagnosis, 
  17. and my inability to communicate decisions regarding the course of 
  18. my treatment to my physicians, that no extraordinary means be
  19. used to simply prolong my life.
  20.  
  21.  
  22.     At this time, and after mature reflection, I have
  23. determined that I do not desire for this instrument to have
  24. further effect, and I therefore revoke the same.
  25.  
  26.  
  27.  
  28. Dated: __________________________________
  29.  
  30.  
  31.  
  32.  
  33.  
  34.                 ________________________________________________
  35.                 Declarant: @001
  36.  
  37.                 Address: @005
  38.                          @006
  39.  
  40.  
  41.                 Social Security Number: @004
  42.  
  43.  
  44.  
  45.     I/We, the undersigned witnessed the Declarant sign
  46. this instrument and believe him or her to be of sound mind.
  47.  
  48.  
  49.  
  50.  
  51.                 ________________________________________________
  52.                 Witness:
  53.  
  54.                 Address:
  55.  
  56.  
  57.  
  58.  
  59.  
  60.                 ________________________________________________
  61.                 Witness:
  62.  
  63.                 Address:
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  STATE OF @007
  68.  
  69.  COUNTY OF @008
  70.  
  71.  
  72.  
  73.     Before me, the undersigned Notary Public personally appeared
  74.  
  75. @001, and the witnesses above, who all acknowledged
  76.  
  77. that they executed this instrument freely and willingly for the
  78.  
  79. purposes therein stated.
  80.  
  81.  
  82.  
  83.  
  84.  
  85.                  ________________________________________________
  86.                  Notary Public
  87.  
  88.                  My commission expires:
  89.